Болезни сердца и сосудов |

Однако процент больных с тяжелой степенью недостаточности сердца оказался меньше, чем в условиях мирного времени.
Основными факторами, способствовавшими выявлению заболевания, были нервное и физическое переутомление, охлаждение и инфекция.
Сравнительно большой процент больных с умеренной степенью сердечной недостаточности (I и II степень) объясняется своевременным выявлением и госпитализацией этих больных. В отличие от существовавшего представления о почти полной безнадежности лечения тяжелой право-желудочковой недостаточности, по данным углубленной разработки историй болезни, в значительном проценте случаев имели место благоприятные исходы.
Основной особенностью клинической картины недостаточности сердпа при хронических легочных заболеваниях в условиях действующей армии является повышенная наклонность к отекам, наличие брадикардии и малой амплитуды пульсового давления. Исходя из общеклини-ческих данных, а также результатов электрокардиографического и рентгенологического исследования, можно утверждать, что в основе клинической картины недостаточности кровообращения лежат дистрофические изменения гипертрофированной, а иногда еще не успевшей гипертрофироваться мышцы сердца.
Эти дистрофические изменения иод влиянием военно-полевых условий наступают гораздо быстрее,чем в мирное время .причем выражены они резче,
В увеличении числа больных с недостаточностью сердца при хронических заболеваниях легких в условиях действующей армии, несомненно, играет патогенетическую роль эмоциональное напряжение, способствующее развитию дистрофических изменений в мышце сердца. Нельзя исключить влияние этого фактора и на степень повышения кровяного давления в малом кругу кровообращения.
Вопрос о том, играет ли ведущую роль в клинической картине каждого отдельного случая легочная или сердечная недостаточность, можно было разрешать лишь на основе клинических наблюдений, электрокардиографических и рентгеиологических данных, изучения гемодинами-ческих показателей. Очень существенным диагностическим фактором при этом являются функциональные пробы, хотя бы простейшие, не требующие специальной аппаратуры.
Функциональная диагностика в случаях дыхательной недостаточности, имеющей в своей основе легочную или сердечную недостаточность, должна явиться основой диагностических заключений, особенно при скрытой недостаточности дыхания.
Опыт советской медицины в Великую Отечественную войну в отношении больных хроническими заболеваниями легких с недостаточностью кровообращения продемонстрировал огромное значение впервые созданной в Советской Армии правильно организованной терапевтической службы, обеспечивающей своевременную и высококвалифицированную лечебную помощь.

Резюмируя данные, полученные в итоге анализа этиологии, патогенеза, симптоматологии, течения и исходов в группе больных миокардиодистрофией по материалам углубленной разработки ыеторий болезни, необходимо отметить следующее: весьма многочисленная группа бальных миокардиодистрофией вырисовывается прежде всего как соборная» группа, в которую, кроме собственно миокардиодистрофин, входят также многочисленные случаи различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, из них в первую очередь больные с нераспознанной гипертонической болезнью, атеросклеротическим кардиосклерозом, эмфиземой легких, острым гломерулопефритом и некоторыми ревматическими заболеваниями сердца, объединенными общими для всех этих больных проявлениями недостаточности сердца различной степени, доминирующими в клинической картине этих больных, В этих случаях диагнозом миокардио-дистрофни нередко подменяли диагноз основного заболевания, остававшегося нераспознанным.
Группа больных миокардиедцетрофией включала и такие случаи, в которых при последующем изучении относящихся к ним историй болезни нельзя было обнаружить каких бы то ни было оснований для постановки такого диагноза.
Это были случаи, где отеки несердечного происхождения и небольшой степени принимали за проявление недостаточности сердца, а не всегда правильно констатируемую глухость тонов, которая могла зависеть и от замедленной частоты сердечных сокращений и от экстракардналышх причли, признавали доказательством понижения совратительной способности миокарда.

В группу больных миокардиодистрофией входят и такие больные, у которых анамнез и объективное исследование позволяли с несомненностью установить наличие непосредственно предшествовавших развитию явлений недостаточности сердца этиологических факторов общего характера, лежащих вне сердечно-сосудистой системы и могущих оказать на миокард «функционально повреждающее» действие. К категории таких этнологических факторов, встречавшихся в условиях действующей армии, должны быть отнесены в первую очередь физическое и нервно-психиче-ское перенапряжение, нарушения общего литания {включая авитаминозы), анемии и инфекции.
Ставя диагноз миокардиодистрофии в случаях последнего рода, основывались на установлении недостаточности сердца и наличии обусловливавшего эту недостаточность фактора общего значения.
Установить количественное соотношение между тремя подгруппами больных миокардиодистрофией, составивших одну общую группу, подвергнутую клинико-статистическому анализу, в данной главе представляется чрезвычайно затруднительным.
Однако очевидна необходимость поправки на то относительное значение, которое отведено миокардиодистрофиям среди прочих болезней сердечно-сосудистой системы в сводных приведенных лише статистических таблицах. Вольные миокардноднетруфией, согласно сводным данным, составляли 39,0% всех сердечно-сосудистых больных, в клинической картине которых имела место недостаточность сердца. Однако, учитывая данные, касающиеся частоты установления причинных факторов у больных разбираемой группы, значение миокардиодистрофии как достаточно обоснованного диагноза должно быть уменьшено до 5,0—6,0% среди всех сердечнососудистых заболеваний.

Отмеченный дефект послужил причиной, с одной стороны, кажущейся легкости постановки этого диагноза, что привело к чрезвычайному его распространению, в том числе и ца те случаи, где для этого не было соответствующих оснований, а с другой стороны, этот же дефект обусловил появление в литературе необоснованных требований вообще изъять из употребления этот диагноз.
Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне учит, что как раз патология сердечно-сосудистой системы в этот период носила отчетливый отпечаток влияния причин общего характера.
Приведенный анализ симптоматологии группы болъпых миокардио-дистрофней отчетливо это показывает. Сердце и его дгускулагура оказывались объектом приложения этого влиянии. Физическое и иершю-психи-ческое напряжение сыграло ведущую роль как фактор, выявляющий неполно ценность сократительного миокарда при различных сердечнососудистых заболеваниях. Но между оценкой влияния той или иной причины, как выявляющей предшествующую неполноценность миокарда, и влиянием этой же причины, как функционально повреждающей миокард, трудпо провести отчетливую границу.

Анализ этиологических факторов миокардиодистрофии показывает, что в отдельных случаях физическое перенапряжение можно было признать единственной причиной развития сердечной недостаточности у здоровых до этого людей. Неполноценное питание, имевшее место в отдельные периоды боевых действий вовек на некоторых участках фронта, явилось наиболее тяжелой причиной общего характера, вызывавшей дистрофические изменения сердечной мышпы.
Другие из перечисленных причин общего характера — инфекции и анемии —не играли существенной роли в этиологии миокардиодистрофии. Инфекции, в частности, вообще пе получили сколько-нибудь значительного распространения в действующей армии. Необходимо подчеркнуть, что в условиях действующей армии следует признать особо характерным не изолированное действие одной из причин, способных вы* звать днетрофические изменении миокарда, но сочетанпос действие многих из них.

Миокардиодистрофия как диагностическое понятие введена в номенклатуру сердечно-сосудистых болезной незадолго до войны (Г. ф, Ланг). Понятие это является чисто функциональным и дает оценку функции сократительного миокарда, столь необходимую именно в боезой обстановке.
Понятие это приобретает большее значение в свете представлений о значении нервной регуляции трофических процессов в миокардо (И. П. Павлов) и возможности отсюда дистрофий в результате пару шепни этой нервной регуляции. Это было показано в последнее время экспериментально Г. Р. Бритая ишеким.
Опыт войны показал правомерность постановки указанного диагноза в ряде случаев заболеваний сердца, вызванных приведенными выше причинами общего характера.

В основу диагностики и доказательства наличия миокардиодистрофии может быть положен метод непосредственного выявления. Таким методом является электрокардиография. К сожалению, она не могла найти достаточно широкого применения в лечебных учреждениях действующей армии. Методом оценки миокард и оди строф ни как функционального заболевания сократительного миокарда, который и положен в основу разработки материалов при составлении даииой главы, может служить метод анализа причин сердечной недостаточности, установления несоответствия между степенью этой ие до статочном и и степенью органических изменений сердца, характера п течения недостаточности сердца и особенностей ее симптоматологии. Совершение понятно, что для окончательной опенки распространенности миокардподистрофий среди других заболеваний сердечно-сосудистой системы, подробного описания их клиники и течения, установления типов этого заболевания необходимо сочетать оба метода, Эта работа должна быть выполнена в послевоенный, мирный период.

Как видно, благоприятные исходы при гипертонической болезни наблюдаются тем чаще, чем меньше прошло времени от появления первых симптомов до госпитализании. Это еще раз подтверждает целесообразность и необходимость более ранпей госпитализации и лечения, больпых гипертонической болезнью.
В условиях действующей армии среди сольных гипертонической болезнью, наблюдалось значительное количество случаев с сердечной недостаточностью, но среди них преобладали более? легкие ее формы. Относительно меньше процент выраженной сердечной недостаточности оказался среди личного состава армии .Ленинградского фронта, хотя данных для ее разьития у них было больше, чем на других фронтах. Причины этого явленна были указаны выше; к ним относится более молодой возраст и большая тренированность солдат и офицеров по сравнению с гражданским населением Ленинграда.
Видно, что наличие сердечной недостаточности у страдающих гипертонической болезнью ухудшает прогноз, причем он тем хуже, чем тяжелее степень сердечной недостаточности.

В качестве причин, определяющих тяжесть течения гипертонической болезни, имеет значение пол и возраст.
Согласно мнению большинства авторов, гипертоническая болезнь протекает наиболее тяжело у мужчин, причем течение ее тем тяжелее чем моложе больной. Большую тяжесть течения гипертонической болезни у мул;чин связывают с более ранним развитием у них атеросклероза и большей частотой у них «злокачественной гипертонии». Между тем, как уже указывалось в главе о клинической картине и течении, нет достаточно убедительных данных, говорящих за частоту развития симптомокомплекса злокачественного течения у лиц, страдавших гипертонической болезнью. Ближайшие исходы, приведенные в настоящей главе, также не подтверждают точки зрения о частом развитии этого симптомокомплекса.
Что касается влияния возраста на течение гипертонической болезни, то существует мнение, что тяжелее она протекает у более молодых. Это мнение не подтверждается материалами углубленной разработки историй болезни. Как видно, исходы тем благоприятнее, чем моложе больной.

Из причин, ухудшающих течение гипертонической болезни, следует отметить еще влияние сопутствующих заболеваний. Как видно, исходы гипертонической болезни у больных с сопутствующими заболеваниями, несколько хуже, чем при отсутствии их.
Отсутствие большой разницы в всходах гипертонической болезни в зависимости от наличия сопутствующего заболевания объясняется в значительной степени тем, что при разработке историй болезни взяты суммарно все сопутствующие заболевания.
Совершенно очевидно, что некоторые из них ие играют существенной роли в течении гипертонической болезни, я то время как другие могут ухудшить ее течение.
Эмфизема легких довольно часто сочетается с гипертонической болезнью: по данным углубленной разработки историй болезни, сочетание этих двух болезней встречалось в 17,2% всех случаев гипертонической болезни.
Следует подчеркнуть, что речь идет именно о сочетании зтих двух болезней, а не о симптоматическом повышении артериального давления у больных эмфиземой легких, которое является следствием сердечной в легочной недостаточности. Б. А. Житников склонен объяснить сочетание гипертонической болезни с эмфиземой легких раецространением и на мускулатуру бронхов наклонности к повышению тонуса и спазмам. Не исключена, однако, возможность, что частое сочетание этих двух болезней объясняется тем, что как эмфизема легких, так и гипертоническая болезнь являются болезнями более пожилого возраста.
Каково бы ни было объяснение частого сочетания гипертонической болезни с эмфиземой легких, это сочетание неблагоприятно для течения гипертонической болезни: во-первых, эмфизема, как только что было указано, способствовала повышению артериального давления и, во-вто-рих, ускорила н усиливала развитие сердечной недостаточности как вследствие ослабления правого желудочка, вызванного переутомлением, тан и вследствие разнития дыхательной недо ста точности и аиоксии,
Резюмируя все сказанное о ближайших исходах при гипертонической болезни в дейстеующей армии, можно сказать, что: 1) исходы эти, по имеющимся данным, следует считать благоприятными; 2) нет оснований причислять гипертоническую болезнь более молодых лиц к злокачественно текущей, так как исходы тем лучите, чем моложе возраст; наоборот, более пожилой возраст способствует развитию сердечной недостаточности; 3) благоприятные исходы следует связать со своевременным выявлением, госпитализацией и лечением страдающих гипертопической болезнью и, в частности, с легкими степенями сердечной недостаточности, так как степень последней в значительной мере определяет исход; 4) при определении степени трудоспособности больных гипертонической болезнью, кроме обычных клинических показаний, следует, очевидно, учитывать давность болезни и возраст больного.