Болезни сердца и сосудов |

На основании углубленной разработки историй болезни лиц, страдавших гипертопической болезнью, можно говорить только о ближайших исходах ее.
По данным разработки историй болезни, за весь период Великой Отечественной войны (т. с. за четыре года), восстановление трудоспособности наблюдалось у 64,0% всех госпитализированных больных гипертонической болезнью.
Как показывает клиническая картина заболевания, описанная выше, я высокий процент восстановления трудоспособности при гипертонической болезни, нет никаких оснований считать, что у тех больных гипертонической болезнью, дальнейшая судьба которых осталась неизвестной, исход в большинстве случаев был неблагоприятный. Во всяком случае следует отметить, что ближайшие исходы гипертонической болезни следует считать относительно благоприятными.
Как уже не раз было отмечено выше, наилучшие исходы наблюдались в ранних фазах гипертонической болезни. На рис. 30 представлено процентное соотношение лиц с восстановленной трудоспособностью в зависимости от длительности срока с момента появления симптомов гипертопической болезни до госпитализации.

Наилучшими общепризнанными медикаментозными средствами для лечения сердечной недостаточности, вызванной переутомлением миокарда, являются строфантин, дигиталис, адонис и другие препараты группы наперстянки. Применение этой группы медикаментов при гипертонической болезни затруднительно ввиду частого присоединения к последней коронарного атеросклероза и грудной жабы: известно, что средства- группы наперстянки и, в частности, дигиталис, способствуют спазмам венечных артерий.
Однако при развитии тяжелой сердечной недостаточности у больных шпортопической болезнью, даже при наличии коронарного атеросклероза и грудной жабы, с успехом применялся дигиталис (0,0о—0,1 па прием) или, еще лучше, строфантин внутривенно (0,25 мг}. Последний действует быст[)се и обладает меньшими отрицательными свойствами" в отношении венечных артерий. При наличии у больного гипертонической болезнью коронарного атеросклероза и грудной жабы применялся одновременно с дигиталисом или строфантином диуретин в больших дозах (Зраза вдень оо 1,0). расширяющий венечные артерии.
При введении строфантина в вену (в начале лечения очень маленьких доз —0,1 мг) никаких неприятных явлений не наблюдалось. Применение строфантина не исключало применения и других методов лечения, как, на-' иример, кровопускания, введения кардиазола, камфоры, меркузала и т. д.
Противопоказанием к применению дигиталиса и строфантина служит только выраженная брадикардия и нарушения функции проводимоетй;-миокарда.
Согласно данным углубленной разработки историй болезни, у больных-с сердечной недостаточностью введение строфантина в вену производилось сравнительно редко: при хронической сердечной недостаточности I и II степени — в 0,9% всех случаев, а при сердечной недостаточности III степени — в 3,1% случаев. Относительно мало употреблялся и дигиталис при сердечной недостаточности II и III степени. Очень часто употреблялся весенний горицвет: у больных с сердечной недостаточностью I и II степени — в 69,4%, а при сердечной недостаточности III степени — в 45,0% всех случаев с недостаточностью этих степеней.
Весенний горицвет, обладая некоторыми преимуществами перед дигиталисом (он реже вызывает приступы коронарных болей и оказывает мень-шее влияние на проводимость), в то же время оказывает более слабое действие на сердце и кровообращение в целом.

Попытки стойко снизить артериальное давление в более поздних стадиях гипертонической болезни различными медикаментозными средствами (сальсолин, соли кальция, сернокислая магнезия и т. д.) и физиотерапевтическими процедурами (рентгенотерапия межуточного мозг», УВЧ терапия и т. д.) оказывались мало успешными. Исключение представляют роданистые соединения (тиоцианаты), которые, как показал опыт, снижают артериальное давление и в более поздних стадиях гипертонической болезни. Однако эффект от лечения ими не стоек; тиоцианаты действуют главным образом во время их применения при обязательном контроле их содержания в крови, т. е. в госпитальной или клинической обстановке.
Лечение вторичных нарушений со стороны различных органов при гипертонической болезни сводилось к лечению сердечной недостаточности, инфарктов миокарда или последствии нарушения мозгового кровообращения. Лечение инфарктов миокарда и последствий нарушения мозгового кровообращения приводится в соответствующих разделах и главах, здесь же необходимо остановиться на лечении сердечной недостаточности, так как, с одной стороны, она была особенно широко распространена среди страдавших гипертонической болезнью, а с другой —в отношении применения сердечных средств при лечении этих больных, повидимому, не существует достаточной ясности.
Как уже было указано выше, сердечная недостаточность при гипертонической болезни является следствием переутомления гипертрофированной и часто склерозировашюп мышцы сердца, которой приходится усиленно работать вследствие повышения артериального давления. Этому переутомлению способствуют требования, предъявляемые к сердцу вследствие повышенной физической и психической нагрузки, вызываемой условиями действующей армии.

Лечение больных гипертонической болезнью складывается из двух моментов: 1) лечение самой гипертонии и 2) лечение явлений, сопровождающих повышение артериального давления или им вызванных.
Что касается лечения самой гипертонии, то в настоящее время не подлежит сомнению, что наилучшим средством, понижающим артериальное давление, является временный физический ж психический покой. Для достижения временного покоя в условиях действующей армии желательно не оставлять такого больного в лечебпых учреждениях, находящихся в войсковом районе. Против опок аз а пиями к эвакуации больного являются острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркты миокарда, тяжелая сердечная недостаточность.
Кроме покоя, для успокоения центральной нервной системы было признано целесообразным применять седатшщые медикаментозные ередства {бромиды, барбитураты), действующие как на кору мозга, так и на моаго-^ вые центры в гипоталамической области.
Общепризнано, что диэта не должна быть избыточной, если больной достаточно упитан, так как ожирение способствует развитию гипертонии. Однако, если гипертоническая болезнь сочетается с истощением, необходимо усиленное питание. В. А. Вальдман (в Лопинграде) наблюдал при гипертонической болезни, сочетавшейся с алиментарной дистрофией, падение артериального давления под влияпием усиленного питания. Если имеются признаки С-авитаминоза, то желательно вводить аскорбиновую кислоту. Благоприятное влияние аскорбиновой кислоты на течение ней-роретииитов было неоднократно отмечено и условиях действующей армии.
Ввиду наклонности больных гипертонической болезнью к ангиоспаз-мам, в частности, коронарным, им запрещалось курение табака, который к тому же действует возбуждающе на центральную нервную систему. Как возбуждающее центральную нервную систему исключалось также и употребление алкоголя.
Благоприятно действовали все физиотерапевтические процедуры, успокаивающие центральную нервную систему, как, например, солено-хвойные ванны индиферентпой температуры.

Если у больного гипертонической болезнью имелись более выраженные признаки сердечной недостаточности или нарушения мозгового кровообращения, или признаки нарушения выделительной функции почек, то, не ожидая результатов лечения, можно было сказать, что у такого больного в дальнейшем трудоспособность полностью не восстановится.
О стойкости восстановления трудоспособности больных гипертонической болезнью в действующей армии после окончания госпитализации можпо отчасти судить по тому, сколько раз они были госпитализированы но поводу этого заболевания.
По данным углубленной разработки историй болезни, оказалось, что наибольшее количество лид (67,5%) было госпитализировано один раз и относительно небольшое — три раза и больше (10,1 %), остальные (22,4%)— по два раза. Это указывает на правильную в большинстве случаев оценку стойкости восстановления трудоспособности.
Лечение больных гипертонической болезнью складывается из двух моментов: 1) лечение самой гипертонии и 2) лечение явлений, сопровождающих повышение артериального давления или им вызванных.

Вообще большое значение для оценки состояния больного имеет не столько высота артериального давления, сколько стойкость его повышения. Стойкое повышение артериального давления выше 200/100 мм ртутного столба обычно является признаком того, что гипертоническая болезнь перешла в последующие, более поздние стадии своего развития.
Лица, у которых нря осмотре, кроме повышения артериального давления, обнаружены признаки сердечной недостаточности хотя бы I степени или признаки функционального нарушения мозгового кровообращения или нарушения зрения, немедленно госпитализировались для соответствующего лечения.
Однако и у больных, у которых, кроме повышенного артериального давления, имелись другие признаки гипертонической болезни, уровень артериального давления нередко снижался до нормы или почт и до нормы.
Об этом свидетельствовали наблюдения, проведенные в условиях действующей армии над больными гипертонической болеапью. Поэтому решить вопрос о степени стойкости симптомов болезни можно было только после окончания госпитального лечения. Само собой понятно, что решение вопроса б восстановлении трудоспособности больного зависело не только от высоты артериального давления и его стойкости, но в каждом отдельном случае индивидуализировалось с учетом всей клинической картины.

Профилактика гипертонической болезни складывалась, во-первых, из выявления лиц, находившихся в прегипертоническом состоянии, диспансеризации пх и постоянного наблюдения за ними с целью предупреждения разлития у них гипертонической болезни, во-вторых, из выявления и лечепия лиц с ранними фазами этой болезни, так как она излечима лишь в начальных фазах. Выявление лиц в более поздних стадиях гипертонической болезни также имеет значение: лечение таких больных и последующее онределение степени их годности к несению военной службы могут предотвратить дальнейшее развитие заболевания.
были изложены в соответствующем разделе.
Лица, у которых наблюдаются временные небольшие повышения артериального давления или оно постоянно держится у верхней границы нормы, рассматриваются как находящиеся в тхрогипертопическом состоянии. Для предупреждения развития у них гипертонической болезни им в условиях действующей армии по мерс возможности предоставляли время
от времени отпуск или их помещали в полевые дома отдыха. Если имелось более значительное и более стойкое повышение артериального давления —выше 150/90 мм ртутного столба, больного помещали в госпиталь для обследования и наблюдения. Даже в том случае, если у обследуемого не удавалось обнаружить других признаков гипертонической болезни, но артериальное давление у него и в госпитале оставалось повышенным, его не сразу возвращали в строй.
Нельзя согласиться с Краусом, который после первой мировой войны указывал, что при наличии гипертонии больной может беспрепятственно продолжать несение военной службы. Во-первых, повышение артериального давления, если оно стойко держится, неизбежно приведет ко вторичным изменениям со стороны сердпа и сосудов. Во-вторых, больные гипертонией, у которых повышение артериального давления само по себе затрудняет работу сердца, б действующей армии подвергаются постоянной физической и психической нагрузке, которые вызывают усиленную работу сердца и тем самым способствуют развитию сердечной недостаточности.. Этот факт подтверждается приведенными выше данными о частоте и более раннем развитии сердечной недостаточности у лиц, страдавших гипертонической болезнью. И, наконец, в-третьих, физическое напряжение или аффекты и эмоции отрицательного характера могут вызвать у больного гипертонической болезнью резкий подъем артериального давления и спазмы сосудов, к которым они вообще склонны.
В настоящее время не подлежит сомнению, что артериальное давление, даже значительно повышенное, под влиянием физического и психического покоя может спускаться до нормы.
Следовательно, если при тщательном обследовании в войсковом районе у больного не обнаружено никаких других проявлений гипертонической болезни, кроме повышения артериального давления, то по мере возможности ему предоставляется отдых. Если после отдыха артериальное давление у него оказывается нормальным, он приступает к исполнению своих обязанностей при условии обязательного контроля (по возможности не менее раза в месяц) артериального давления, так как трудно заранее сказать, не повысится ли оно снова при соответствующей обстановке.

Течение гипертонической болезни среди личного состава действующей армии Ленинградского фронта в некоторых отношениях являлось более благоприятным. По данным В, Г. Баранова, течение гипертонической болезни у лиц, госпитализированных в одном из госпиталей, характеризуется следующими исходами: у 73,5% трудоспособность восстановилась, у 2,6% имело место ухудшение; судьбу же остальных в смысле течения заболевания нельзя считать решенной, так как часть из них ушла из-под наблюдения автора.
На основании всего вышеизложенного следует еще раз подчеркнуть, что клиническая картина в течение гипертонической болезни в условиях действующей армии не дают основания выделять «гипертоническую болезнь военного времени» как определенную нозологическую единицу. Гипертонию, наблюдавшуюся в блокированном Ленинграде в 1942—1943 гг., нет оснований относить и к «злокачественной форме» гипертонической болезни или к гипертонической болезни со злокачественным течением, если под последним подразумевать определенный симптомокомнлекс, а не просто тяжелое течение болезни.

Следует иметь в виду, что описываемые нами больные были госпитальные, а следовательно, относились к наиболее тяжелым; процент поликлинических форм, при которых гипертония была нестойкой, должен быть еще больше.
Характернейшей чертой «ленинградской гипертонии» было развитие тяжелой сердечной недостаточности, но в противоположность тяжелой сердечной недостаточности, наблюдавшейся у больных гипертонической бо-лезнью в мирное время, она хорошо поддавалась лечению. Так, по данным Н. М. Вайсмая, у 2/3 больных с остро развившейся сердечной недостаточностью наблюдалось быстрое восстановление или улучшение функпио-иальной способности миокарда.
Объяснение такого относительно благоприятного течения сердечной недостаточности при гипертонической болезни следует искать в ее патогенезе: и возникновении недостаточности сердца значительную роль играло переутомление неполноценной сердечной мышцы при отсутствии атеросклероза венечных артсриг!.
Из всего сказанного видно, что течение «блокадной* гипертонической болезни хотя и било тяжелым, но оно не соответствовало злокачественному течению гипертонической болезни в мирное время.
Клинической картине и течению гипертонической болезни соответствуют установленное на секции умерших от этой болезни преобладание сердечной недостаточности как причины смерти, отсутствие злокачественного нефросклероза в 1942 г. и относительно редкие случаи его в 1943 г.

Явления перемежающейся хромоты наблюдались у 2,8% всех больных гипертонической болезнью. Указанной выше наклонности к спазмам глад-комышечных полых органов и, в частности, желудочно-кишечного тракта подметить у них не удалось. Так, например, двигательная функпия кишечника была нормальна у 90,7% больных. Точно так же и степень повышения минимального артериального давления была умеренной: приблизительно у половины всех страдавших гипертонической болезнью, по данным разработки историй болезни, минимальное давление было ниже 100 мм ртутного столба.
Необходимо остановиться на течении гипертонической болезни.
Начинаясь бурно и характеризуясь с самого начала значительным повышением артериального давления и наклонностью к спазмам артерий различных областей, гипертоническая болезнь у жителей осажденного Ленинграда далеко не всегда имела прогрессирующий характер. Артериальное давление нередко вскоре не только понижалось, но и падало до нормы. Так,по Д. М. Грот-элю, у20,0%больных, госпитализированных в факультетской терапевтической клинике I Ленинградского медищшского института имени акад, И. П. Павлова, артериальное давление снизилось до нормы, у 60,0% понизилось, у 20,0% давление оставалось стойко повышенным, Только у i0,0% обычными клиническими методами можно было установить признаки артериолосклероза почек с нарушением их функции.
Изменения в моче, находимые часто у больных при поступлении в стационар, тоже быстро исчезали и, как уже было указано, в большинстве случаев зависели от сердечной недостаточности.