Болезни сердца и сосудов |

В сравнительно небольшой группе больных пороками сердца в действующей армии преобладали больные с поражением митрального клапана.
Это объясняется правильным отбором в армию, так как нри этой форме порока гемодинамические нарушения наименее выражены. Число боль-пых. у которых порок сердца возник и сформировался во время пребывания в действующей армии, было очень невелико.
Одной из особенностей течения пороков сердца в условиях действующей армии явилась более легкая, чем в мирное время, степень по достаточности кровообращения у большинства больных, а также преобладание правожелудочкового типа ее.
Основной причиной декомпенсации у этих больных следует считать в большинстве случаев физическое и нервно-психическое перенапряжение, связанное с боевыми условиями, а но активный ревматический кардит, что обычно наблюдается в мирное время,
Этим до известной степени объясняются более легкие проявления недостаточности кровообращения и более короткие сроки лечения, чем в условиях мирного времени.
Однако основной причиной более легкого течения заболевания и лучших результатов лечения по сравнению с довоенными следует считать приближение квалифицированной терапевтической помощи к передовым этааам {организация ТППГ), что обусловливало раннюю и правильную диагностику, своевременную и раннюю госпитализацию и рациональное лечение.
Все эти факторы в условиях дейстиующей армии играли решающую роль к восстановлении трудоспособности больных пороками сердца и снижении летальности.

Исходы у больных аортальными пороками за врамя войны обнаружили своеобразную динамику.
Большую роль в снижении процента ухудшений сыграла хорошая организация терапевтической помощи: правильная диагностика, своевременная госпитализация, рациональное лечение, а также рациональный отбор и квалифицированная экспертиза больных.

Данные, полученные при углубленной разработке историй болезни, значительно более благоприятны и противоречат атому обычному представлению о течении заболевании у больных аортальными пороками. Почти у 44,0% больных восстановление функции кровообращения произошло в течение месяца с момента, появления декомпенсации. V 17,5% больных компенсация наступила в течение 2—3 недель.
Известно, что течение процесса у больных аортальным пороком зависит прежде всего от тяжести основного заболевания, обусловишпего развитие порока. Конечно, немалую роль играет и степень дефекта клапана. С этой точки зрения быстрое восстановление кровообращения у больных этой группы могло свидетельствовать, во-первых, о незначительном анатомическом поражении клапанов, а во-вторых., что, пожалуй, еще более существенно, об отсутствии или во всяком случае о малой активности основного заболевания, приведшего к этому дефекту клапана. Очевидно, нарушения кровообращения и в этой группе вызывались не вспышкой активного процесса в эндомиокарде, а преходящими и легко устранимыми сричипами. Эти причины относятся к той же категории явлении, которые были установлены и в группе больных митральными пороками.

Только у 10,0% всех больных аортальными пороками декомпенсация развилась в ближайшие сроки после вступлении в армию (до 3 месяцев). В подавляющем большинстве случаев (52,4%) декомпенсация выявлялась после пребывания в армии в течение обычно 2 лет, а 14,0% лиц, страдавших аортальным пороком, пробыли в армии без явлений декомпенсации почти всю Великую Отечественную войну (свыше 3 лет). Следует отметить, что эту группу составили почти исключительно лица нестроевой службы.
В отличие от данных мирного времени кровообращение восстанавливалось у больных этой группы быстро. Принято считать, что декомнеисапия у больных аортальным пороком проявляется прежде всего недостаточностью левого желудочка сердца. Нередко при этом наступают приступы удушья (сердечная1 астма), в очень тяжелых случаях — отек легких. С развитием значительных дистрофических изменений в мышпе сердца присоединяется и недостаточность правого сердца. Явления застоя распространяются на большой круг кровообращений: набухает печень, появляются отеки. Компенсация в этой стадии наступает с, трудом и носит неустойчивый характер, а зачастую недостаточность кровообращения даже прогрессирует.

Обращал на себя внимание сравнительно большой процент больных с сердечной недостаточностью, протекавшей с медленным пульсом. У 56.9% пульс был реже 80 ударов в минуту, а у 3,6%—даже реже 60. Тахикардия наблюдалась только в 43,1% случаев.
Известно, что тахикардия, будучи одним из ранних проявлений сердечной недостаточности, представляет собой один из видов приспособления мышцы сердпа к предъявляемым ей в этих условиях требованиям. Возникает она рефлекторно и связи с застоем в устье полых вен. Принято считать, что сердечная недостаточность протекает без тахикардии только тогда, когда вследствие поражения проводящей системы сердца этот рефлекс не может наступить. Убедительных данных, позволяющих ответить на вопрос, почему в ряде случаев сердечная недостаточность в условиях действующей армии протекала без тахикардии, нет. Играли ли здесь роль изменения функции вегетативной нервной системы, влияющей обычно на этот механизм приспособления сердечной мышцы, или сказались особые нарушения в миокарде, в частности, в системе, вырабатывающей импульсы к сокращениям сердца, обусловленные особенностями боевой обстановки и влиянием центральной нервной системы, остается невыясненным.
Нарушения ритма наблюдались р 9,6% всех случаев (в 6,5% — экетрасистолия, в 3,1% — мерцательная аритмия).
Эмболии у этой группы больных наблюдались редко. Опи имели место главным образом в артериях селезенки (1,4%) и периферических артериях (1,5%). Эмболия мозговых артерий была зарегистрирована в 0,9%, почечной и легочной артерии — в 0,5%.

Симптоматология поражения аортального клапана в условиях действующей армии в основных чертах повторяла то, что обычно имеется при этом заболевании.
Следует все же отметить некоторые особенности, отличающие течение зтого заболевании от обычной для мирного времени картины. Прежде всего обращала на себя внимание частота повышения максимального артериального давления у больных этим пороком. Высокое максимальное артериальное давление в группе лиц с аортальными пороками отмечается нередко при аортальной недостаточности. R этих случаях оно не является выражением нарушения центральной регуляции артериального давления, как это имеет место при гипертонической болезни. Повышение артериального давления у больных при этом пороке обусловлено значительным увеличеинем ударного объема, всегда возникающим в результате гемодинамнческих нарушений, свойственных недостаточности аортальных клапанов.
Подобное повышение максимального артериального давления принято рассматривать как «симптоматическую» гипертонию, отличающуюся принципиально по механизму своего возникновения и этиологии от повышенного артериального давления при гипертонической болезни.
Почти у 2/3 больных наблюдалось высокое максимальное артериальное давление, причем в 27,0% случаев оно превышало 160 мм.

Общепризнано, что больные аортальными пороками, в частности, недостаточностью аортальных клапанов, многие годы и даже десятки лет могут находиться в состоянии компенсации. Работоспособность больного и даже физическая выносливость при этом не страдают, Тоногенная дилята-ция и гипертрофия левого желудочка вполне компенсируют те нарушения 1 гемодинамики, которые возникают у больных при этом пороке. Однако, раз начавшись, декомпенсация имеет наклонность прогрессировать, и кровообращение восстанавливается уже с трудом. В условиях действующей армии аортальный порок встречался преимущественно в комбинации с митральным. Клиническое течение у этой группы больных было гораздо тяжелее, чем у больных митральным пороком. Тяжелая форма сердечной недостаточности (III степень) наступала у больных аортальными пороками в 2]/2 раза чаще, чем у больных митральными пороками.
В первый год войны у больных аортальными пороками наблюдались ю.раддо. более тяжелые нарушения кровообращения (недостаточность III степени, острая сердечная не достаточность.), чем в последующие годы.
К четвертому году войны количество больных с сердечной недостаточностью III степени уменьшилось вдвое по сравнению с первым годом, а острая сердечна» недостаточность совсем пе наблюдалась. Объяснение этого отчетливо выраженного умеиьшенин тяжести течения сердечной недостаточности было дано выше.

Как уже было сказало, больные аортальными пороками встречались в условиях действующей армии редко, значительно реже, чем митральными. Удельный вес их среди больных другими пороками сердца был гораздо меньше, чем в довоенные годы. Эту группу составляли ц 1,2% случаев больные недостаточностью аортальных клапанов. в 0,3% — комбинированными аортальными пороками, в 0,1% — стенозом аорты и в 3,8% — комбинированными аорталшо-митральными пороками.
Нарушения кровообращения у больных комбинированными митрально-аортальными пороками обычно значительнее, чем у больных митральными пороками. так как неблагоприятные влияния комбинированны}! клапанных пороков на функцию сердца суммируются. При отборе в армию. производимом призынными врачебными комиссиями, такие больные максимально отсеивались, поэтому естественно, что больные комбинированными митрально-аортальными пороками по сравнению с больными другими формами пороков встречались среди личного состава действующей армии крайне редко, во много раз реже, чем в мирное время.

Известно, что вещества группы наперстянки наиболее эффективны при сердечной недостаточности, обусловленной утомлепием миокарда. Там, где причиной декомпенсации являлась вспышка ревматического процесса, недостаточность сердца упорно держалась и с трудом, а иногда и совсем не поддавалась действию веществ группы наперстянки. Эти случаи, потребовавшие длительного лечения, составили значительно меньшую часть всех больных пороками сердца.
Относительно легкая степень нарушений кровообращения определила характер исходов. У 70,8% всех больных наступила компенсация и восстановилась трудоспособность, у 25,9% состояние не изменилось и в 3,3% случаев имело место ухудшение.
Как видно, исходы у больных митральным пороком до годам войны существенно не менялись.

Количество больных с III степенью недостаточности сердца колебалось в различные годы войны от 17,4 до 9,4%, составлял в среднем 13,7% всех случаев за весь период войны. По данным мирного времени, больные с III степенью сердечной недостаточности встречались в клиниках гораздо чаще, составляя 30,0—40,0% но отношению ко всем степеням1 недостаточности кровообращения.
Отсюда понятно, что восстановление функции кровообращения в условиях действующей армии потребовало гораздо меньших сроков. Треть больных находилась на излечении в госпиталях всего 15 дней, 56,2% больных, т. е. больше половины, лечились в течение месяца. Быстрота восстановления функции кровообращения обусловливалась, очевидно, тем, что причиной декомпенсации являлось физическое перенапряжение, а не обостренно текущего ревмокардита, требующего длительного лечения Поэтому постельпый режим и сердечные средства (в основном препараты наперстянки) быстро давали эффект.