Болезни сердца и сосудов |

Процент больных, у которых наступило улучшение, спижался с возрастом, вто время как процент больных, не давших изменений, увеличивался.
Наиболее тяжело (в смысле степени сердечной недостаточности) протекает заболевание в возрасте 40—49 лет. В этой группе и имелось наибольшее нисло ухудшений.
Характер исходов заболевания представлялось существенным
рассмотреть с различных точек зрения. Показано, как влияла на исход длительность заболевания.

Процент больных с улучшением уменьшается по мере увеличения длительности заболевания. Одновременно возрастает проиент больных, у которых не было изменений. Наибольший процент больных без изменений в еостошнш после лечения составили лица, болевшие до госпитализации более 2 лет,
Длительность госпитального лечении больных с недостаточностью кровообращении при хронических заболеваниях легких была различной: от очень небольших сроков (до б дней) до 3 и более месяцев.
Подавляющее большинство больных лечилось стационарно до 45 дней, а небольшой процент—свыше 3месяцев. Ниже приводятся данные о сроках лечения в зависимости от степени сердечной недостаточности.

Сроки пребывания в госпитале по годам войны почти не меняются, приближаясь к обшим средним данным за всю войну.
Данные по годам войны позволяют подтвердить предположение, что с каждым годом войны отбор в армию производился все тщательнее, госпитализация становилась более своевременной, а терапевтическая помощь — более квалифицированной.
Точение заболевания, естественно, зависело от степени недостаточности сердца. Среди больных с сердечной недостаточностью I степени более чем у 3/4 больных наступило улучшение, у остальных состояние не изменилось; смертельных исходои пе было.
Больше чем у половины больных с сердечной недостаточностью II степени отмечалось улучшение, процент летальности был невелик.
У половины больных с сердечной недостаточностью III степени тоже наступило улучшение.
Необходимо остановиться еще на повторности госпитализации, имеющей существенное значение. Т. С. Истаманова указывает на наклонность рассматриваемых заболеваний к рецидивам. Е. С. Медведев, 3, А, Гастева и С. М. Капица сообщают о большом проценте повторно госпитализированных (60,0—70,0), причем было госпитализировано три и больше раз 26 0—28,0% {у 3. А. Гасхевой —44,0%). В литературе приводятся данные о 35,0% больных, госпитализированных повторно.
По данным углубленной разработки историй болезни, повторная госпитализация по поводу основного заболевания имела место в 30,0% всех случаев, из них дважды в 18,2%, три раза —в 6,0% и более трех раз — в 5,8%.
Причиной повторной госпитализации в подавляющем большинстве случаев была имевшая место наклонность этой группы заболеваний К рецидивам. В части случаев играла роль недостаточно правильная оценка функциональной способности этих больных врачами, что приводило к не всегда обоснованным решениям.
Ввиду трудности функциональной диагностики в 9тих случаях возникал ряд неясностей, а отсюда различный подход к такого рода больным. Многие врачи применяли в условиях действующей армии простейшие функциональнее пробы, позволявшие до некоторой степени ориентироваться в опенке достаточности функции дыхания и кровообращения (спирометрия —простая и динамическая, венозное давление, скорость кровотока в т. п.).

Приведенные в настоящей главе материалы углубленной разработки историй болезни обобщают опыт военных терапевтов в отношении недостаточности сердца ири хронических заболеваниях легких.
Проблема недостаточности кровообращения при хронических заболеваниях легких существовала и до войны; война лишь показала, что ее значение недооценивалось в мирное время. По окончании войны она заняла одво из первых мест среди вопросов, требующих скорейшего разрешения. Разрешение этой проблемы практически необходимо еще и потому, что у немалого процента раненных в грудь как отдаленное осложнение отмечается недостаточность правого сердца.
Видную роль в выдвижении этой проблемы в число ведущих сыграл XIII Веееотозпый съезд терапевтов в 1947 г., впервые широко и всесторонне обсулщавший этот вопрос. Большое число докладов и выступлений в прениях показало, что интерес к проблеме недостаточности сердца при хронических легочных заболеваниях очень велик.
Изложенные выше данные, основанные на материале углубленной разработки историй болезни, могут быть использованы для систематизации клиники и симптоматологии этого страдании вообще. Опи указывают также на наличие особенностей возникновения и течения недостаточности кровообращения при хронических легочных заболеваниях в условиях действующей армии,
К числу этих особенностей относится молодой возраст значительного количества больных. Причиной этого следует, очевидно, признать специфические военно-полевые условия, которые способствовали быстрому развитию дистрофических изменений в мышис сердпа и вели к недостаточности его у лиц, до того физически неполноценных. В основе этого обстоятельства лежит крайняя трудность индивидуализации нагрузки, т, е. того главного фактора, который обеспечивает длительную компенсацию в мирное время.

Однако процент больных с тяжелой степенью недостаточности сердца оказался меньше, чем в условиях мирного времени.
Основными факторами, способствовавшими выявлению заболевания, были нервное и физическое переутомление, охлаждение и инфекция.
Сравнительно большой процент больных с умеренной степенью сердечной недостаточности (I и II степень) объясняется своевременным выявлением и госпитализацией этих больных. В отличие от существовавшего представления о почти полной безнадежности лечения тяжелой право-желудочковой недостаточности, по данным углубленной разработки историй болезни, в значительном проценте случаев имели место благоприятные исходы.
Основной особенностью клинической картины недостаточности сердпа при хронических легочных заболеваниях в условиях действующей армии является повышенная наклонность к отекам, наличие брадикардии и малой амплитуды пульсового давления. Исходя из общеклини-ческих данных, а также результатов электрокардиографического и рентгенологического исследования, можно утверждать, что в основе клинической картины недостаточности кровообращения лежат дистрофические изменения гипертрофированной, а иногда еще не успевшей гипертрофироваться мышцы сердца.
Эти дистрофические изменения иод влиянием военно-полевых условий наступают гораздо быстрее,чем в мирное время .причем выражены они резче,
В увеличении числа больных с недостаточностью сердца при хронических заболеваниях легких в условиях действующей армии, несомненно, играет патогенетическую роль эмоциональное напряжение, способствующее развитию дистрофических изменений в мышце сердца. Нельзя исключить влияние этого фактора и на степень повышения кровяного давления в малом кругу кровообращения.
Вопрос о том, играет ли ведущую роль в клинической картине каждого отдельного случая легочная или сердечная недостаточность, можно было разрешать лишь на основе клинических наблюдений, электрокардиографических и рентгеиологических данных, изучения гемодинами-ческих показателей. Очень существенным диагностическим фактором при этом являются функциональные пробы, хотя бы простейшие, не требующие специальной аппаратуры.
Функциональная диагностика в случаях дыхательной недостаточности, имеющей в своей основе легочную или сердечную недостаточность, должна явиться основой диагностических заключений, особенно при скрытой недостаточности дыхания.
Опыт советской медицины в Великую Отечественную войну в отношении больных хроническими заболеваниями легких с недостаточностью кровообращения продемонстрировал огромное значение впервые созданной в Советской Армии правильно организованной терапевтической службы, обеспечивающей своевременную и высококвалифицированную лечебную помощь.

Сульфаниламиды применялись в 6,3% всех случаев; с возрастанием степени сердечной недостаточности процент применения их увеличивается, что совпадает со сказанным выше о влиянии инфекции на тяжесть течения. Так, больным с сердечной недостаточностью I степени сульфаниламиды применяли в 2,7%, а при III степени —в 10,4% всех случаен.
Камфору вводили подкожно 50,5% больных, притом в значительных количествах: например, свыше 6,0 в сутки в 13,2% всех случаев. Кофеин применялся в 18,8% случаев вместе с камфорой. Камфору, особенно в больших дозах, применяли чаще при лечении больных с тяжелой сердечной недостаточностью. В этих же случаях применялась камфора с кофеипом.
Наркотики применяли в 4,3% случаев. В. Ф. Зеленин предостерегает от введения больным с дыхательной недостаточностью легочного или сердечного происхождения морфина ввиду его угнетающего действия на дыхательный нентр.
При анализе течения недостаточности сердца при хронических заболеваниях легких по материалам углубленной разработки историй болезни определились три группы медицинских исходов: улучшение, без изменений и ухудшение. Случаев, протекавших с улучшением, оказалось 56,8%, без изменений — 36,5% и с ухудшением —8,7%.
Показано распределение по степени сердечной недостаточности больных с различным характером течении заболевания.
Видно, что при различных степенях сердечной недостаточности исход заболевания был различным; с возрастанием степени недостаточности сердца течение становится более тяжелым. Особо следует подчеркнуть большой процент (40,5) больных с сердечной недостаточностью III степени, у которых в результате лечения наступило улучшение.
Б. Б. Коган и ряд других авторов считали, что нравожелуд очковая недостаточность очень плохо поддается лечению. Данные углубленной разработки историй болезни позволяют сделать вывод, что, благодаря применявшейся в условиях действующей армии широкой и своевременно!! госпитализации и правильному лечению, обусловленному высокой квалификацией ирачей, удалось добиться значительно лучших результатов, чем л мирное нремя.
По годам войны больные с различными исходами заболевания распределялись следующим образом.
В первый год войны процент больных, у которых наступило ухудшение, был значительно больше, чем в остальные годы, когда этот процент резко падает. Процент больных тяжелых хроников почти не меняется. Увеличение процента больных с улучшением но годам войны свидетельствует еще раз о все повышавшемся уровне медицинской помощи в Советской Армия.

Лечение больных с недостаточностью кровообращения на почве хро-пических заболеваний легких имело целью восстановление и усиление сердечной деятельности.
При лечении 79,5% всех больных применялись препараты группы наперстянки. Если принять всех болышх, леченных этими препаратами, за 100, то чаще всего применялся адонис — в 73,Z% случаев; дигиталис применялся гораздо реже — всего в 15,4% случаев, из них в 9,3% случаев в дозе 0,3 на день. Строфант назначался всего в 4,2% случаев в каплях и в 1,0% случаев внутривенно; различные другие препараты наперстянки применялись в 6,2% случаев.
Из анализа применения сердечных средств по степеням сердечной недостаточности видно, что адонис и адонилен были основными лекарственными средствами, применявшимися при лечении больных с недостаточностью сердца I и II степени, Дигиталис, почти но применявшийся у больных с сердечной недостаточностью I степени (3,32%), при III степени применялся в 12 раз чаще, внутривенное введение строфанта у больных с сердечной недостаточностью III степени возрастало в 10 раз.
Таким образом, в основном лечение больных шло по правильному пути.
В 4,9% делали кровопускания, главным образом больным с сердечной недостаточностью III степени (9,4%). В 5,0% всох случаев давали систематически кислород. Учитывая трудности океигепотерапив в условиях действующей армии, этот процент следует признать достаточно большим. Кислород применялся больным с сердечной недостаточностью I степени в 0,4%, при II степени —в 2,5%, при III — в 21,1% всех случаен. Значение лечебного применения кислорода в этих случаях трудно переоценить. Показания к примеиепию кислорода в этой группе больных были, очевидно, еще более широкими.

По данным углубленной разработки историй болезни, высокого процента гемоглобина почти не наблюдалось.
Для оценки качества диагностики в условиях действующей армии необходимо остановиться на секционных данных. Из всех секционных случаев полное совпадение, но данным углубленной разработки историй болезни, было отмечено в 61,6%, Следует отметить, что отсутствие диагноза, т. е. случаи внезапной смерти вне лечебного учреждения, также было отнесено к расхождениям.
Процент совпадения диагнозов по данным отдельных авторов приближается к вышеуказанной цифре,
Анализ расхождений диагнозов показывает, что относительно высокий процент диагностических ошибок падает на больных, умерших внезапно или пробывших в лечебном учреждении меньше суток. Данные углубленной разработки историй болезни полностью подтверждают этот вывод, ибо наибольший процент расхождений падает на лиц, пробывших в лечебных учреждениях короткий срок.
Все это позволяет прнтти к выводу, что уровень диагностики в лечебных учреждения* действующей армии был на достаточной высоте, тем более что если в первый и второй год войны окончательный диагноз ставился во фронтовом районе, то в третий и четвертый год он ставился уже в армейском районе, т. е. на более раннем этане эвакуации.

Значительная часть авторов, исследовавших венозное давленые у больных эмфиземой легких в условиях действующей армии, пришла к выводу, что венозное давление у больных эмфиземой легких в фазе легочной недостаточности низко и повышается при наступлении сердечной недостаточности в соответствии с ее степенью.
Из методов исследования функции дыхания ряд авторов применял измерение жизненной емкости легких (Е. С. Шитикова, С. Ш. Клейман и В. П. Печникова), пробу с задержкой дыхания (В. И. Никонова), динамическую спирометрию (А. Е. Шафрановский); в тыловых госпиталях Д. М. Звслин применял методику Гаррисоиа в модификации А. Г. Дембо и ряд других. Материал этот небольшой, и потому составить себе определенное представление трудно.
Следует только указать, что эти простые методы играют большую роль в правильной оценке функционального состояния органов дыхания н кровообращения.
В заключение необходимо остановиться на данных, характеризующих количество гемоглобина у больных с недостаточностью кровообра ще-нин при хронических легочных заболеваниях. Это представляет интерес потому, что ряд авторов, особенно до войны, упоминал о больших цифрах гемоглобина н полицятемии у больных эмфиземой легких.

Катц приводит следующие особенности электрокардиограммы при хронических легочных заболеваниях: правое преобладание, низкий QRST1 или высокий QRST2 и снижение S—Т2 и S—T3, высокие Р3 и Р3 при небольшом Р1 и низкий вольтаж всей электрокардиограммы. Многочисленными исследованиями в подавляющем проценте случаев (до 80) при эмфиземе легких установлено правое преобладание.
С, М. Кашша изучала на фронте электрокардиограмму при хронических заболеваниях легких и получила правограмму в небольшом процвпте
случаев. Она склонна объяснять это дистрофическими изменениями миокарда на почве переутомления, дистрофии и т. п. Необходимо также упомянуть об указании Э. М. Гельштейна на то, что при отсутствии у больних эмфиземой легких из-мелений электрокардиограммы в стандартных отведениях необходимо снимать ее в грудных отведениях, которые подчас более отчетливо выявляют имеющиеся изменения.
Несколько отличается от всех упомянутых типов электрокардиограмма на рис. 24. На этой электрокардиограмме имеет, место отчетливое правое преобладание по грудным отведениям, имеются высокие Щ и Р3. Одновременно отчетливо увеличен зубеп S,
Такого типа электрокардиограммы также встреча кую я у больных с изменениями сердца при эмфиземе 1 легких.
Все вышеизложенное относительно рентгенологического и электрокардиографического метода исследования позволяет считать, что в условиях действующей армии они, несомненно, заняли при распознавании описываемых заболевании соответствующее место в арсенале диагностических средств, наряду с клинической симптоматикой.
Переходя й гемодинамическим показателям при нарушениях кровообращения у лип с хроническими легочными заболеваниями, следует указать, что ряд авторов изучал ети показатели и в трудных условиях действующей армии. В основном изучались скорость кровотока и вепозное "давление. Все авторы справедливо отмечают, что замедление скорости кровотока — один из ранних признаков недостаточности кровообращения.
При легочной недостаточности замедления кровотока обычно по обнаруживалось. По мнению многих авторов, это замедление наступало, когда присоединялась правожелудочгсовая недостаточность.
Относительно величины венозного давления при легочной и сердечной недостаточности единства мнении, нот. Имеются указания па повышение венозного д авления при эмфиземе легких (А. Д. Михнев); другие авторы установили, что при ней венозное давление нормально (Д. М. Абдулаев, Д. С. Бурвнгольц), большинство же авторов считает венозное давление пониженным (В. А. Вальдман, Л. Т. Петров и др.).