Болезни сердца и сосудов |

Нередко клиническая картина подострого септического эндокардита носила стертый характер. В11,1% случаев температура, была субфебриль-ной, а в 10,0% была длительно нормальной, изредка давая небольшие повышения —до 37,1—37,3°. .Реакция оседания эритроцитов в 20,0% случаев была нормальной, в 80,0% случаев—ускоренной'. Лейкоцитоз обнаружен был только в 25,0% случаев, в 7,0% случаев наблюдалась лейкопения; у остальных больных количество лейкоцитов было нормальным. В 90.0%, случаев отмечалась анемия, причем в 13,0% она была значительно выражена. Чаще, чем обычно, встречался диффузный гломерулонефрит (15,0%). Очаговый нефрит был отмечен в 31,0%. Иногда симптомы диффузного гломерулонефрита настолько преобладали в клинической картине, что больных длительное время трактовали, как ничеч.ных. Обычно у таких больных имелись выраженные явления почечной недостаточности. В подавляющем большинстве случаев отмечалась реакция со стороны рстикуло-эндетелиальной системы, выражавшаяся увеличением печени и селезенки. Наиболее частым осложнением при подостром септическом эндокардите была пневмония. Она имела место в 24,0% всех случаев,
Эмболия во внутренние органы с последующим инфарктом наблюдалась в 69,9% случаев. Чаще всего былп эмболии в почку (э0,0%), затем в селезенку (29,3%, мозг (16,0%), периферические артерии (4.5%].Инфаркты легких наблюдались в 18.2%. Обычно участки, подвергающиеся некрозу я связи с умболисй и инфарктом у больных подострым септическим эндокардитом, не склонны н абсцедированию. По материалам углубленной разработки историй болезни, исход эмболии в абсцесс действительно наблюдался в единичных случаях. Своеобразным и редким, хотя и описанным в литературе, осложнением является абсцесс селезенки с последующим вскрытием в брюшную полость.

Большинство больных подострым септическим эндокардитом выявлено через год и более после вступления в армию. У 76,9% больных подострый септический эндокардит возник на фойе старого ревматического порока. Это подчеркивает несомненную связь между подострым септическим и ревматическим эндокардитом. Если подострый септический эндокардит и не является клиническим вариантом ревматизма, как утверждают некоторые авторы, то наличие ревматического поражения клапанов, несомненно, создает предпосылки для развития язвенного септического эндокардита.
Вместе с тем следует отметить некоторое количество случаев, в которых подострый септический эндокардит развился при отсутствии старых видимых изменений со стороны клапанов. Что же касается необычных для довоенного времени явлений недостаточности кровообращения у части больных подострым септическим эндокардитом, то, ломимо приведенного иыгяе, нельзя исключить также влияние пенициллинотерапии, применявшейся в последние годы войны в лечебных учреждениях; купируя явлеиня сепсиса, она создавала предпосылки для ^большего проявления недостаточности кровообращения у этих больных.

Летальный исход при подостром септическом эндокардите в 66,7% случаев наступил в течение первых 4 месяцев от начала заболевания, причем в 40,0%—до 2 месяцев, нозже 4 месяцев от начала заболевания — в 33,3% случаев.
Относительно затяжной характер и тяжелое течение нодострого септического эндокардита обусловили необходимость эвакуации этих больных на более отдаленные атацы. Только 25,6% больных подострым септическим эндокардитом прошли один этао эвакуации; почти половина больпых прошла не меньше трех эталон. Следует отмстить, что среди больных, прошедших только один этап, значительная часть обратилась впервые за медининской помощью на отдаленных этапах эвакуации.
Диференциальная диагностика эндокардита, в частности, подострого септического эндокардита, даже в клинических условиях представляет некоторые трудности и требует продолжительного наблюдения. Естественно цозтому, что диагноз эндокардита окончательно устанавливали чаще па более отдаленных от передовой линии этапах эвакуации. Диагностические ошибки ари зддокардитс заключались в просмотре эндокардита при наличии порока сердца, в неправильном определенны формы эцдокарднта н изредка в диагносцировании таких заболеваний, как малярия, туберкулез, тиф вместо имевшегося эндокардита.

Анализ материалов углубленной разработки историй болезни показал, что заболеваемость ревматизмом среди личного состава действующее армни была ниже, чем среди населения в довоенные годы; не высока была и наклонность больных острым ревматизмом к. рецидивам.
Объясняется это, невидимому, изменением реактивности макроорганизма, изменением чувствительности его к стрептококковой инфекции в, наконец, уменьшением его способности к сенсибгтлизапши, т. е. к гиперер-гичесиой реакции. Последняя, являясь ведущим фактором <>. развитии ревматического процесса, зависит полностью от регулирующего влияния нервной системы и в первую очередь коры головного мозга.
Адаптация нервной системы к необычным, сложным условиям войны требовала известного времени.
Постепенное восстановление способности организма к сенсибилизации, с одной стороны, и нарастание вирулентности гемолитического стрептококка, чрезвычайно чувствительного к изменениям питательной среды а потому легко изменяющего свои биологические свойства, — с другом, можно думать, и явились факторами, объясняющими вспышку подострого-септического эндокардита в конпе войны и в послевоенные годы.

Клиническое течение различных форм острого ревматизма в действующей армии отличалось некоторым своеобразием. Так, нередко острый ревматизм, в том числе и суставная форма его, протекал е явлениями недостаточности кровообращения, подчас с общими отеками всего тела.
Это учащение случаев с явлениями сердечной недостаточности при остром ревматизме объясняется, повыдимому, не столько особенностями ревматического процесса в мышне сердца, сколько влиянием на весь организм и, в частности, на сер дне специфических факторов фронтовой обстановки (физическое переутомление, нервно-нсихическое перенапряжение и т. д.).
В остановке развития ревматического процесса и восстановлении трудоспособности и столь значительном проценте случаев большую роль, играла своевременная госпитализация больных острым ревматизмом в энергичное лечение их салинилатами.
Немалое значение имела правильная организация терапевтической помощи в действующей армии и высокая квалификация военных врачей-терапевтов, обеспечившая своевременное и правильное установление диагноза, а отсюда и своевременное и правильное лечение больных различными формами острого ревматизма.

Процент больных, у которых наступило улучшение, спижался с возрастом, вто время как процент больных, не давших изменений, увеличивался.
Наиболее тяжело (в смысле степени сердечной недостаточности) протекает заболевание в возрасте 40—49 лет. В этой группе и имелось наибольшее нисло ухудшений.
Характер исходов заболевания представлялось существенным
рассмотреть с различных точек зрения. Показано, как влияла на исход длительность заболевания.

Процент больных с улучшением уменьшается по мере увеличения длительности заболевания. Одновременно возрастает проиент больных, у которых не было изменений. Наибольший процент больных без изменений в еостошнш после лечения составили лица, болевшие до госпитализации более 2 лет,
Длительность госпитального лечении больных с недостаточностью кровообращении при хронических заболеваниях легких была различной: от очень небольших сроков (до б дней) до 3 и более месяцев.
Подавляющее большинство больных лечилось стационарно до 45 дней, а небольшой процент—свыше 3месяцев. Ниже приводятся данные о сроках лечения в зависимости от степени сердечной недостаточности.

Сроки пребывания в госпитале по годам войны почти не меняются, приближаясь к обшим средним данным за всю войну.
Данные по годам войны позволяют подтвердить предположение, что с каждым годом войны отбор в армию производился все тщательнее, госпитализация становилась более своевременной, а терапевтическая помощь — более квалифицированной.
Точение заболевания, естественно, зависело от степени недостаточности сердца. Среди больных с сердечной недостаточностью I степени более чем у 3/4 больных наступило улучшение, у остальных состояние не изменилось; смертельных исходои пе было.
Больше чем у половины больных с сердечной недостаточностью II степени отмечалось улучшение, процент летальности был невелик.
У половины больных с сердечной недостаточностью III степени тоже наступило улучшение.
Необходимо остановиться еще на повторности госпитализации, имеющей существенное значение. Т. С. Истаманова указывает на наклонность рассматриваемых заболеваний к рецидивам. Е. С. Медведев, 3, А, Гастева и С. М. Капица сообщают о большом проценте повторно госпитализированных (60,0—70,0), причем было госпитализировано три и больше раз 26 0—28,0% {у 3. А. Гасхевой —44,0%). В литературе приводятся данные о 35,0% больных, госпитализированных повторно.
По данным углубленной разработки историй болезни, повторная госпитализация по поводу основного заболевания имела место в 30,0% всех случаев, из них дважды в 18,2%, три раза —в 6,0% и более трех раз — в 5,8%.
Причиной повторной госпитализации в подавляющем большинстве случаев была имевшая место наклонность этой группы заболеваний К рецидивам. В части случаев играла роль недостаточно правильная оценка функциональной способности этих больных врачами, что приводило к не всегда обоснованным решениям.
Ввиду трудности функциональной диагностики в 9тих случаях возникал ряд неясностей, а отсюда различный подход к такого рода больным. Многие врачи применяли в условиях действующей армии простейшие функциональнее пробы, позволявшие до некоторой степени ориентироваться в опенке достаточности функции дыхания и кровообращения (спирометрия —простая и динамическая, венозное давление, скорость кровотока в т. п.).

Приведенные в настоящей главе материалы углубленной разработки историй болезни обобщают опыт военных терапевтов в отношении недостаточности сердца ири хронических заболеваниях легких.
Проблема недостаточности кровообращения при хронических заболеваниях легких существовала и до войны; война лишь показала, что ее значение недооценивалось в мирное время. По окончании войны она заняла одво из первых мест среди вопросов, требующих скорейшего разрешения. Разрешение этой проблемы практически необходимо еще и потому, что у немалого процента раненных в грудь как отдаленное осложнение отмечается недостаточность правого сердца.
Видную роль в выдвижении этой проблемы в число ведущих сыграл XIII Веееотозпый съезд терапевтов в 1947 г., впервые широко и всесторонне обсулщавший этот вопрос. Большое число докладов и выступлений в прениях показало, что интерес к проблеме недостаточности сердца при хронических легочных заболеваниях очень велик.
Изложенные выше данные, основанные на материале углубленной разработки историй болезни, могут быть использованы для систематизации клиники и симптоматологии этого страдании вообще. Опи указывают также на наличие особенностей возникновения и течения недостаточности кровообращения при хронических легочных заболеваниях в условиях действующей армии,
К числу этих особенностей относится молодой возраст значительного количества больных. Причиной этого следует, очевидно, признать специфические военно-полевые условия, которые способствовали быстрому развитию дистрофических изменений в мышис сердпа и вели к недостаточности его у лиц, до того физически неполноценных. В основе этого обстоятельства лежит крайняя трудность индивидуализации нагрузки, т, е. того главного фактора, который обеспечивает длительную компенсацию в мирное время.

Однако процент больных с тяжелой степенью недостаточности сердца оказался меньше, чем в условиях мирного времени.
Основными факторами, способствовавшими выявлению заболевания, были нервное и физическое переутомление, охлаждение и инфекция.
Сравнительно большой процент больных с умеренной степенью сердечной недостаточности (I и II степень) объясняется своевременным выявлением и госпитализацией этих больных. В отличие от существовавшего представления о почти полной безнадежности лечения тяжелой право-желудочковой недостаточности, по данным углубленной разработки историй болезни, в значительном проценте случаев имели место благоприятные исходы.
Основной особенностью клинической картины недостаточности сердпа при хронических легочных заболеваниях в условиях действующей армии является повышенная наклонность к отекам, наличие брадикардии и малой амплитуды пульсового давления. Исходя из общеклини-ческих данных, а также результатов электрокардиографического и рентгенологического исследования, можно утверждать, что в основе клинической картины недостаточности кровообращения лежат дистрофические изменения гипертрофированной, а иногда еще не успевшей гипертрофироваться мышцы сердца.
Эти дистрофические изменения иод влиянием военно-полевых условий наступают гораздо быстрее,чем в мирное время .причем выражены они резче,
В увеличении числа больных с недостаточностью сердца при хронических заболеваниях легких в условиях действующей армии, несомненно, играет патогенетическую роль эмоциональное напряжение, способствующее развитию дистрофических изменений в мышце сердца. Нельзя исключить влияние этого фактора и на степень повышения кровяного давления в малом кругу кровообращения.
Вопрос о том, играет ли ведущую роль в клинической картине каждого отдельного случая легочная или сердечная недостаточность, можно было разрешать лишь на основе клинических наблюдений, электрокардиографических и рентгеиологических данных, изучения гемодинами-ческих показателей. Очень существенным диагностическим фактором при этом являются функциональные пробы, хотя бы простейшие, не требующие специальной аппаратуры.
Функциональная диагностика в случаях дыхательной недостаточности, имеющей в своей основе легочную или сердечную недостаточность, должна явиться основой диагностических заключений, особенно при скрытой недостаточности дыхания.
Опыт советской медицины в Великую Отечественную войну в отношении больных хроническими заболеваниями легких с недостаточностью кровообращения продемонстрировал огромное значение впервые созданной в Советской Армии правильно организованной терапевтической службы, обеспечивающей своевременную и высококвалифицированную лечебную помощь.